Trauma sau stresul post-traumatic

Etimologic, cuvântul traumă în limba greacă înseamnă rană, leziune. Cuvântul a fost inițial asociat cu rana fizică sau somatică, cu leziunea corpului. Astfel, trauma psihologică reprezintă o rană sau o leziune a sufletului: trauma = rană, psyche = suflet.

În termeni științifici, trauma este menționată ca reprezentând stresul posttraumatic (PTSD).

PTSD-ul este o tulburare de stres care apare în urma acțiunii unui factor de stres extrem care implică ameninţarea cu moartea sau vătămarea corporală gravă, a fi martor la un astfel de eveniment sau a afla despre moartea violentă sau neaşteptată, despre vătămarea serioasă, ori despre ameninţarea cu moartea ori vătămarea suferită de un membru al familiei sau de un alt apropiat.

Reacţia persoanei la eveniment trebuie să presupună frica intensă, neputinţă sau oroare.

PTSD-ul presupune trei mari categorii de simptome:

1. retrăirea persistentă a evenimentului traumatic (amintiri, coșmaruri, flashback-uri);
2. evitarea stimulilor asociați cu trauma (goluri de memorie, izolare, senzații de amorțeală etc.);
3. hiperactivare neurofiziologică (somn agitat, furie și iritabilitate, nervozitate etc.).

Aceste simptome se manifestă în următoarele moduri[1]:

1. Simptome intruzive:

• amintiri ale evenimentului (imagini, mirosuri, sunete, sentimente şi emoţii);
• coşmaruri legate de eveniment;
• flashback-uri;
• reacţii emoţionale intense (teamă, nervozitate, tristeţe sau vinovăţie) la evocarea evenimentului;
• simptome fizice (transpiraţii, tensiune musculară) determinate de evocarea evenimentului.

2. Simptome de evitare şi de paralizie emoţională:

• încercarea de a evita orice lucru legat de traumă;
• goluri de memorie;
• pierderea interesului pentru activităţile normale;
• senzaţia de izolare şi detaşare faţă de ceilalţi;
• senzaţia de amorţeală sau tocire emoţională;
• limitarea perspectivelor de viitor.

3. Simptome de hiperactivare neurofiziologică:

• somn agitat;
• mânie şi iritabilitate;
• dificultăţi de concentrare;
• căutare permanentă a semnelor pericolului;
• nervozitate, izbucniri nervoase.

În cazul stresului posttraumatic amenințarea este percepută ca fiind actuală şi permanentă, iar, în consecință, avem permanent o atitudine defensivă, chiar daca nu e nimic periculos în prezent.

Tulburarea de stres posttraumatic este una dintre cele mai complexe tulburări, la apariția și menținerea ei contribuind o serie de factori psihologici, sociali și biologici.

Tulburarea de stres posttraumatic este clasificată ca fiind o tulburare de anxietate, iar în mod tipic, atunci când vorbim despre anxietate, înseamnă că persoanei îi este teamă de ceva, simte o amenințare sau se simte în pericol. Spre deosebire de alte tulburări anxioase, în cazul PTSD-ului evenimentul amenințător a avut deja loc. Cu toate astea, oamenii continuă să se comporte ca și cum un eveniment trecut ar fi un eveniment iminent. Creierul nu discerne între trecut și prezent. Amintirile revăzute și retrăite mental dictează minții că lucrurile se întâmplă acum. Astfel, chiar și la nivel fizic, corpul trăiește continuu starea de stres, întrucât creierul pare să aloce fricii un mare consum de energie, eliberând în sânge hormoni de stres.

Probabilitatea apariției acestei tulburări poate crește pe măsură ce intensitatea și apropierea fizică de stresor cresc. Există, de asemenea, un set distinct de markeri neurobiologici (de exemplu, modificări la nivelul axului hipotalamo-hipofizar[2], activității noradrenergice[3] si serotoninergice) care diferențiază PTSD de alte tulburări afective si anxioase[4] (Bremner, 1999; Charney et al., 1993; Yehuda et al., 1995; cit în Frueh, 2002).

Modelul cognitiv propus de către Ehlers şi Clark în 2000[5] presupune că PTSD-ul cronic apare atunci când oamenii procesează în așa fel evenimentul traumatic astfel încât ei au sentimentul unei amenințări puternice curente. Acest sentiment de amenințare reiese ca o consecință a evaluărilor excesiv de negative ale traumei și/sau consecințelor ei; și a perturbării memoriei autobiografice; aceasta fiind  caracterizată printr-o  slabă elaborare și contextualizare, memorie asociativă puternică și de asemenea un fenomen de amorsaj perceptiv puternic.

Stresul post-traumatic complex

Mai există o tulburare, în momentul de față rezumată doar la un concep, care ilustrează și rezumă experiența multor supraviețuitori ai relațiilor abuzive sau a situațiilor traumatice prelungite: C-PTSD (complex post-traumatic stress disorder), adică stres-ul post-traumatic complex. Se scriu multe lucrări și articole despre C-PTSD, dar cu toate acestea, momentan nu este menționat în manualele de diagnostic al tulburărilor mentale. Deși a fost propus în repetate rânduri de diferite grupuri de lucru ca o categorie distinctă de diagnostic, niciunul din manualele de diagnostic nu îl tratează ca atare. Unele studii consideră că zona de suprapunere a simptomelor cu PTSD-ul e prea mare pentru a le considera două categorii distincte.

Spre deosebire de PTSD, stres-ul post-traumatic complex sau C-PTSD poate apărea și ca urmare a unor evenimente mai puțin extreme, dar prelungite în timp și se prezintă cu tulburări de atașament, de comportament sau de personalitate.

Termenul de C-PTSD (PTSD Complex sau stres-ul post-traumatic complex) a fost introdus în 1992 de Judith Herman[6], care a descris un grup de simptome pe care le prezintă cei au trăit o perioadă prelungită de luni sau ani de victimizare cronică și s-au aflat în controlul total al altcuiva, în situații de privare de libertate, lagăre de muncă, copii aflați în situații prelungite de abuz, victime ale violenței domestice etc.

Herman, dar și alți cercetători, au propus că CPTSD se poate dezvolta ca urmare a traumelor interpersonale cronice chiar și în absența expunerii la abuzuri mai grave precum violența domestică.

Persoanele aflate în astfel de situații se pot confrunta cu dificultăți precum:

• reglarea emoțiilor – poate include tristețe persistentă, gânduri suicidale, furie explozivă sau furie inhibată;
• tulburări ale stării de conștiență– uitarea evenimentelor traumatice, episoade în care se simte detașat de propriile procese mentale (disociere);
• percepție de sine– stare de neajutorare, vină, rușine toxică și/sau sentimentul că e complet diferit de alte persoane;
• percepția distorsionată a abuzatorului- îi atribuie abuzatorului putere totală, asimilează sistemul lui de convingeri, e preocupat excesiv de relația cu acesta sau e preocupat de răzbunare;
• relații cu ceilalți – izolare, lipsă de încredere în ceilalți, rupturi în relațiile intime, căutarea repetată a unui salvator;
• sistemul de convingeri – sentimente de neajutorare sau disperare.

Aceste dificultăți emoționale și relaționale pot persista până la vârsta adultă și contribuie la multe probleme psihologice. Supraviețuitorii pot, de asemenea, să evite să se gândească sau să vorbească despre subiecte relaționate traumei datorită emoțiilor asociate acestora. Pot folosi alcoolul sau alte substanțe ca o modalitate de evita sau de a amorți gândurile și emoțiile asociate traumei. Pot avea acțiuni de auto-mutilare sau alte forme de a-și face rău.

O să-l amintesc pe Pete Walker, întrucât cartea acestuia – Complex PTSD: From Surviving to Thriving: A GUIDE AND MAP FOR RECOVERING FROM CHILDHOOD TRAUMA[7]  – dezbate cu multă seriozitate sindromul post-traumatic complex. Această formă de stres, C-PTSD, este expusă aici ca fiind o formă chiar mai severă decât PTSD.

C-PTSD se deosebește de PTSD prin 5 trăsături principale:

1. Flashback-uri emoționale
2. Rușine toxică
3. Abandon de sine
4. Voce internă extrem de critică
5. Anxietate socială

Simptomele mai includ tulburări de atașament, sentimente de singurătate și abandon, stimă de sine fragilă, dificultăți în relații, schimbări radicale ale dispoziției, sensibilitate crescută la situații stresante, ideații suicidale.

Flashback-uri emoționale sunt considerate ca reprezentând cea mai importantă trăsătură a CPTSD. Acestea nu au o componentă vizuală, ci sunt regresii frecvente și prelungite la stări emoționale copleșitoare trăite în situațiile de abuz sau abandon. Retrăirea repetată a stărilor emoționale din timpul abuzului agravează starea psihică și emoțională din prezent. Repet: creierul nu are capacitatea de a distinge între trecut și prezent. Așadar aceste flashback-uri emoționale sunt interpretate de către creier ca fiind situații actuale, cu care protagonistul se confruntă acum, în momentul prezent. Chiar dacă acestea nu presupun amintirea clară unei situații, întotdeauna vor aduce în prezent, cu fidelitate, starea emoțională a situației respectivă.

Așadar, flashback-urile emoționale nu conțin detalii vizuale sau informații concrete, de facto, ci doar stări emoționale. Nu ne amintim neapărat situația traumatizantă, dureroasă, ci ne amintim o anumită stare emoțională. Având în vedere că amintirea nu conține fapte care să poată fi retrăite, emoțiile simțite vor fi atribuite situației din prezent.

Putem identifica flashback-ul emoțional ca fiind o reacție exagerată la o situație dată. Atunci când avem un flashback emoțional avem impresia, în mod eronat, că persoana sau situația cu care ne confruntăm acum are legătură cu ceea ce simțim. De fapt suntem puși în fața unui trigger (declanșator) al unei răni din copilărie.

De pildă, dacă o persoană a crescut într-un mediu în care constant a fost acuzată pe nedrept de anumite lucruri și nu i s-a permis niciodată să se apere sau să pledeze pentru cauza sa, este foarte probabil ca, atunci când aceasta trăiește situații de aparentă sau chiar reală nedreptate sau în care se simți ca fiind neîndreptățită, reacția ei să fie exagerată tocmai pentru că îi activează amintirea unei stări din copilărie. Sau, un alt exemplu: dacă persoana a crescut lângă un părinte exagerat de autoritar și abuziv în prezența căruia s-a simți neajutorată, sufocată și fără scăpare, e posibil ca atunci când interacționează, adult fiind, cu figuri de autoritate, aceasta să aibă aceleași sentimente de incapacitate, teamă, sufocare și neajutorare pe care le-a experimentat în copilărie, în ciuda faptului că acum este o persoană matură, capabilă să facă față situațiilor abuzive și să iasă din ele.

Vom discuta mai încolo și despre tipurile și tulburările de personalitate rezultate în urma anumitor experiențe, astfel încât să evidențiem cum felul în care adulții se comportă cu copiii trasează direcția în care aceștia se vor dezvolta pe parcursul vieții lor.

Flashback-urile emoționale pot fi ușoare sau intense și pot dura de la câteva minute la câteva săptămâni, fiind considerate episoade de regresie. Acestea pot reprezenta sentimente puternice de frică, rușine, alienare, furie, disperare, durere sau depresie. Unele se pot manifesta ca atacuri de panică sau anxietate.

Mergând pe firul istoric al senzațiilor oferite în corp de flashback-urile emoționale, putem, în cadrul terapiei, să identificăm momente din trecutul nostru care constituie rădăcina anumitor răni emoționale. Este foarte probabil ca amintirea să nu vină exact sub forma sub care s-a întâmplat, dar detaliile să implice elemente care țin de evenimentul real: persoane, loc, culori etc. Repet, însă, că asta se poate întâmpla numai în cazul terapiei și presupune un întreg proces.

O traumă experimentată în copilărie își are efecte grave pe parcursul întregii dezvoltări și creșteri a copilului.

Am menționat că efectele expunerii la stres nu sunt numai de natură psihică și emoțională, ci sunt și de natură fizică, fapt care a permis executarea a nenumărate studii în ceea ce privește viața emoțională și efectele acesteia de-a lungul timpului. Despre felul în care stresul din copilărie afectează viața adultă s-a scris pe larg în urma mai multor studii, dar aș dori să amintesc în cele ce urmează un studiu celebru despre experiențele adverse în copilărie (adverse childhood experiences sau, prescurtat, ACE’s)[8]. Este o cercetare a Institutului de Prevenție și Control a Bolilor Kaizer Permanente din 1998 care a dus la o schimbare de paradigmă a felului în care comunitatea medicală abordează afecțiunile fizice. În mod tradițional, sistemul de sănătate ia în calcul factori precum dieta nesănătoasă, abuzul de substanțe sau stilul de viață sedentar atunci când caută cauzele unor afecțiuni cronice. Însă rezultatele acestui studiu i-au făcut pe medici să înceapă să investigheze istoricul de abuz al persoanei în încercarea de a descoperi cauzele afecțiunilor, dar și modalități de îmbunătățire a stării de sănătate.

În cadrul acestui studiu, Vincent Felliti și colaboratorii săi au analizat relația dintre comportamentele cu risc pentru sănătate de la vârsta adultă și disfuncțiile din familie în copilărie și gradul de expunere  la abuz sexual, fizic sau emoțional.

Într-unul dintre interviurile sale, Vincent Felliti spunea că stresul în copilărie „poate transforma aurul în plumb”. Cum a ajuns el la această concluzie[9]:

ACE (adverse childhood experiences – experiențe adverse în copilărie) sunt evenimente potențial traumatice care pot avea efecte negative de durată asupra sănătății și stării de bine.

ACEs includ: abuz emoțional, abuz sexual, neglijare emoțională, neglijare fizică, mama tratată violent în familie, abuz de alcool sau substanțe în familie, boala mintală a unui membru al familiei, divorțul sau separarea părinților, încarcerarea unui membru al familiei.

Deși o oarecare cantitate de stres e normală și chiar benefică dezvoltării, tipul de stres resimțit de un copil expus la ACEs poate deveni toxic dacă există o activarea puternică, frecventă și prelungită a sistemelor organismului de răspuns la stres. Acest răspuns biologic la stres toxic poate fi extrem de distructiv și poate dura o viață.

Studiul a avut mai mult de 17000 de participanți adulți și  a evaluat, retrospectiv și prospectiv, impactul pe termen lung al disfuncțiilor familiale și ale abuzului asupra următoarelor categorii de rezultate:

• factorii de risc pentru boală și incidența bolilor
• calitatea vieții
• utilizarea serviciilor medicale
• mortalitatea

Pentru fiecare participant s-a calculat un scor ACE  (minim 0, maxim 10), pornind de la un anumit chestionar[10] special conceput pentru a identifica tipurile de stres sau traume la care a fost expus participantul în mediul său copil fiind.

Studiul a găsit o relație puternică de asociere (și dependentă de doză) între magnitudinea  expunerii la disfuncție în copilărie și mulți factori de risc pentru câteva dintre cauzele majore de deces la adulți. Afecțiuni precum boala cardiacă ischemică, cancer, afecțiuni pulmonare cronice, fracturi osoase, afecțiuni hepatice sunt asociate cu magnitudinea expunerii la disfuncție în copilărie.

Rezultatele lor au sugerat că impactul experiențelor adverse din copilărie asupra stării de sănătate la vârstă adultă e puternic și cumulativ și afectează nu mai puțin de 60% dintre adulții investigați. Mai jos, doar câteva din cifrele studiului:

-pentru cei cu un scor ACE de 4 sau mai mare, depresia era prevalentă la 66% dintre femei și 35% dintre bărbați. Rețineți că la cei cu scor ACE de 0, aceasta e de 12%!!!

-Probabilitatea de suicid este de 5000 mai mare la cei cu un scor ACE de 6 comparativ cu cei cu un scor de 0.

-adulții cu un scor ACE de 4 sau mai mare sunt de 7 ori mai probabil să devină alcoolici

-mai mult de jumătate din cei cu un scor ACE de 4 sau mai mare au raportat probleme de învățare sau probleme comportamentale la școală.

-prevalența violului este de 5% pentru cei cu un scor ACE de 5 comparativ cu 33% pentru cei cu un scor de 4 sau mai mic.

-pentru cei cu un scor ACE de 6 sau mai mare, probabilitatea de utilizare de droguri injectabile este de 4600 de ori mai mare decât la cei cu un scor de 0.

Academia Americană de Pediatrie arată că aceste efecte sunt amplificate de-a lungul generațiilor dacă experiența traumatică nu e procesată. Costurile individuale și la nivel de societate sunt enorme.

Rezultatele studiului trebuie privite însă și prin prisma limitărilor lui, în ideea în care acesta raportează o relație de asociere și nu neapărat o legătură cauzală directă.

 

 

[1] www.paxoline.ro – articol „Ce este tulburarea de stres posttraumatic?”

[2] Bremner, J. D. (2001). Hypotheses and controversies related to effects of stress on the hippocampus; An  argument for stress-induced damage to the hippocampus in patients with posttraumatic stress disorder. Hippocampus, 11, 75-81.

[3] Bremner, J.D., Vythilingam, M., Anderson, G., Vermetten, E., McGlashan, T., Heninger, G., Rasmusson, A.,

Southwick, S.M. and Charney, D.S. (2003) Assessment of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis over a 24-hour period and in response to neuroendocrione challenges in women with and without childhood sexual abuse and posttraumatic stress disorder. Biol. Psychiatry, 54: 710-718.

[4]Frueh, B. C., Hamner, M. B., Bernat, J. A., Turner, S. M., Keane, T. M. and Arana, G. W. (2002), Racial differences in psychotic symptoms among combat veterans with PTSD. Depress. Anxiety, 16: 157-161. doi:10.1002/da.10068

[5] Ehlers, Anke & Clark, David. (2000). Ehlers A, Clark DM. A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behav Res Ther 38: 319-345. Behaviour research and therapy. 38. 319-45. 10.1016/S0005-7967(99)00123-0.

[6] Herman, Judith. (1992). Complex PTSD: A Syndrome in Survivors of Prolonged and Repeated Trauma. Journal of Traumatic Stress – J TRAUMA STRESS. 5. 377-391. 10.1002/jts.2490050305.

[7] Walker, P. (2013), C-PTSD: From surviving to thriving: A guide and Map for Recovery from Childhood Trauma

[8] Adverse Childhood Experiences and the Lifelong Consequences of Trauma, document oficial al AAP (American Academy of Pediatrics)  https://www.aap.org/en-us/documents/ttb_aces_consequences.pdf

[9] Felliti, V.J., Anda, R.F., Nordenber, D., Williamson, D.F., Spitz, A.M., Edwards, V., Koss, M.P., Marks, J.S.  (1998), Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults, American Journal of Preventive Medicine, Vol. 14, 245-258 http://www.ajpmonline.org/article/S0749-3797(98)00017-8/fulltext

[10] https://acestoohigh.com/got-your-ace-score/